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申込者情報

申込者氏名必須	姓名
申込者氏名（カナ）必須	セイメイ
電話番号（連絡先）必須	- - 連絡可能な番号を記載してください。
メールアドレス必須	ご入力頂いたメールアドレスへ、確認メールが届きます。迷惑メール対策で、ドメイン指定受信を設定されている場合は「@kobecity-event.jp」のドメインを受信できるように設定してください。
メールアドレス（確認）必須

住所必須	郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名
年齢	才
生年月日必須
性別必須	男性女性回答しない

予約に関する注意点

①申込者氏名・住所・生年月日（年齢）は、受診する方についてご記入ください。
②メールアドレスをお持ちでない方、分からない方は神戸市総合コールセンター（0570-083330　または　078-333-3330）の電話申込をご利用ください
③上記と異なる連絡先（ご家族等）を希望する場合は、以下の項目をご入力ください。

0105_認知機能検診受診券（無料）の申込み

連絡先氏名	姓名
連絡先氏名（カナ）	セイメイ
連絡先住所	郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名
連絡先電話番号	- -
受診券の送付先必須	受診する方ご本人宛てに送付する連絡先の氏名・住所宛てに送付する
申込みに関する同意事項必須	以下の項目に同意する（１）申込者が受診の要件（65歳以上で神戸市に住民登録）を満たしているかを住民基本台帳で確認します。（２）認知機能検診の結果及び認知症の疑いありで受診した認知機能精密検査の結果は医療機関から神戸市に報告されます。（３）申込者・連絡先の情報及び検診・検査の結果については、「神戸市認知症診断助成制度」において利用します（市から受診者への案内や内容確認、匿名加工したうえでの統計、研究での利用等）。