①申込者氏名・住所・生年月日（年齢）は、受診する方についてご記入ください。②メールアドレスをお持ちでない方、分からない方は神戸市総合コールセンター（0570-083330 または 078-333-3330）の電話申込をご利用ください③上記と異なる連絡先（ご家族等）を希望する場合は、以下の項目をご入力ください。
（１）申請者が受診の要件（65歳以上で神戸市に住民登録）を満たしているかを神戸市が住民基本台帳で確認します。（２）認知機能検診の結果及び認知症疑いありで受診した認知機能精密検査の結果は神戸市が医療機関から取得します。（３）申請者・連絡先の情報及び検診・検査の結果については、神戸市が「神戸市認知症診断助成制度」において利用します（市から受診者への案内や内容確認、匿名加工したうえでの統計、研究での利用等）。
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